各種様式は、当ページ下部よりダウンロードできます。

【FAXによるご予約の場合】
1．「MRI検査申込FAX用紙」、「MRI問診票」、造影撮影を希望される場合は「同意書」
　をご記入のうえ、FAXにてお申込みください。
2．予約がお取りできましたら、当院より「MRI予約票」をFAXにて送信いたします。
3．「MRI予約票」を患者さまへお渡しください。

【お電話によるご予約の場合】
1．お電話にてご予約後、「MRI検査申込FAX用紙」、「MRI問診票」、造影撮影を希望
　される場合は「同意書」をご記入のうえ、当院までFAXにてご送信ください。
2．「MRI予約票」に検査予約日時を記入し、患者さまへお渡しください。

※検査当日は「①紹介状、②保険証（またはマイナンバーカード）、③MRI予約票、
　④MRI問診票、⑤同意書（造影撮影の場合）」をご持参いただき、受付窓口にお越
　しください。

※造影撮影を希望される場合は、必ず「同意書」を患者さまにご記入いただき、
　当日、受付窓口にご提出下さい。

【所見／画像の送付について】
所見（読影結果）及び画像データ（CD-R）は、後日送付いたします。

■紹介患者MRI検査申込FAX用紙
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■MRI検査（予約票・問診票・チェックリスト）
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■MRI造影剤使用検査（同意書・予約票・問診票・チェックリスト）
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